NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS REGULATORIAS DE CONFIDENCIALIDAD

UBHC
UNIVERSITY BEHAVIORAL HEALTHCARE
(UNIVERSIDAD DE CUIDADOS MÉDICOS DE CONDUCTA Y COMPORTAMIENTO)

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS REGULATORIAS DE CONFIDENCIALIDAD
PARA LA UNIVERSIDAD DE CUIDADOS MÉDICOS DE
CONDUCTA Y COMPORTAMIENTO

Unidad Operativa de la Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey (University of Medicine and Dentistry of New Jersey: UMDNJ), cuerpo corporativo y político
del Estado de Nueva Jersey, entidad pública.

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVISE LAS NORMATIVAS CON CUIDADO.

Si usted tiene alguna duda sobre esta Notificación de Prácticas Regulatoriasde Confidencialidad, por favor comuníquese con nuestro Privacy Officer (Oficial de Confidencialidad) a 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, New Jersey 08855, (732) 235-4278.

Introducción

Nuestra institución, University Behavioral HealthCare (Universidad de Cuidados Médicos de Conducta y Comportamiento), es consciente del carácter confidencial de su información médica y de la información concerniente a los tratamientos médicos que usted recibe. Por ello, nos comprometemos a proteger la confidencialidad de dicha información y a cumplir con todos los requisitos legales pertinentes. Esta Notificación Oficial abarca todos los expedientes médicos que dispongamos sobre usted, e incluye los términos que cumpliremos durante el plazo de vigencia de esta Notificación.

Esta Notificación de Prácticas Regulatorias de Confidencialidad describe cómo nosotros podemos utilizar y divulgar su información médica confidencial para llevar a cabo su tratamiento, pago, operaciones de cuidados de salud o para otros propósitos que la ley permita o requiera. Esta Notificación también describe sus derechos en lo que concierne a la información médica que mantenemos sobre usted y una breve descripción de cómo usted puede ejercer dichos derechos.

Cómo Usaremos y Divulgaremos su Información Médica

Utilizaremos y divulgaremos su información médica según se describe en cada categoría a continuación. Incluimos una explicación general de cada categoría. La información incluida en este documento no intenta describir todos los usos específicos o divulgaciones específicas de la información médica.

  1. Utilización y Divulgación que Puede Llevarse a Cabo Sin Su Autorización o Sin Posibilidad de Objeción

1. Tratamiento

Utilizaremos y divulgaremos su información médica con la finalidad de poder proporcionarle los tratamientos y servicios médicos necesarios. Su información médica podría ser provista a médicos, enfermeros, técnicos especializados, personal en fase de formación profesional de cuidados médicos u otro personal que lleve a cabo tareas relacionadas con su cuidado médico. Por ejemplo, nuestros médicos podrían tener la necesidad de saber si usted padece de alta presión en la sangre antes de recetarle ciertos medicamentos. También podría darse la necesidad de que organizaciones diferentes tengan que compartir su información médica para poder coordinar sus cuidados médicos, como por ejemplo, recetas, análisis de laboratorio, resultados de análisis, etc. También podría suceder que nuestro personal tuviera que compartir su información médica en juntas o reuniones.

2. Pago

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica para la facturación y cobro de los servicios y tratamientos médicos que usted haya recibido o recibe, tanto si la factura sea dirigida directamente a usted, o a su compañía de seguros médicos, o a terceras personas encargadas del pago de sus gastos médicos. Por ejemplo, quizá sea necesario que enviemos su información médica confidencial a su compañía de seguros o al partido responsable del pago de su tratamiento para alguna de las actividades siguientes: determinación de la elegibilidad o cobertura de su seguro médico; revisión de los servicios prestados para determinar si fueron médicamente necesarios, que podrían requerir copias o la divulgación parcial de secciones de su expediente médico; revisión de los servicios prestados para determinar si fueron debidamente autorizados o certificados con antelación a su tratamiento; revisión para determinar los objetivos del tratamiento (para asegurarse de que su cuidado sea o haya sido el adecuado).

3. Operaciones de Cuidados de Salud

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica para las operaciones o procesos de cuidados de salud. Su información podría utilizarse o divulgarse para actividades como controles de calidad, revisiones de utilización de recursos, revisiones de tratamientos médicos, auditorías internas, acreditaciones, certificaciones de servicios sociales, actividades relacionadas a credenciales y licencias, investigaciones médicas y actividades de carácter educativo. Todo proceso que requiera la divulgación de su información médica será considerado necesario para la administración organizativa requerida para que usted reciba cuidados de salud de alta calidad. Por ejemplo, podríamos utilizar su información médica para revisar nuestros tratamientos y servicios para así evaluar la preparación del personal que lo atiende. Podríamos también proveer su información a médicos, enfermeros, técnicos especializados, estudiantes de medicina u otro personal para propósitos de evaluación o aprendizaje.

4. Notificaciones de Citas Médicas

Se podría requerir el uso o divulgación limitada de su información médica (como por ejemplo, el nombre, dirección y número de teléfono) para comunicarnos con usted y recordarle que usted tiene que asistir a una cita médica.

5. Tratamientos Alternos

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica para notificarle o recomendarle de posibles opciones alternativas para su tratamiento que quizá podrían ser de su interés.

6. Beneficios y Servicios de Salud

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica para notificarle de beneficios o servicios de salud que quizá podrían ser de su interés.

7. Actividades de Recaudación de Fondos

Podríamos utilizar o revelar su nombre, dirección o fechas de servicios para comunicarnos con usted como parte de actividades de recaudación de fondos para nuestros programas, servicios y operaciones. Si usted no desea que nos comuniquemos con usted para actividades relacionadas a recaudación de fondos, usted debe notificar a nuestro Privacy Officer (Oficial de Confidencialidad), University Behavioral HealthCare, 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, NJ 08855-1392.

8. A Otro Proveedor de Cuidados de Salud

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica a otro proveedor de cuidados de salud que pueda prestarle sus servicios y/o que reciba pago por servicios que le hayan prestado a usted. Por ejemplo, podríamos compartir su información médica con algún hospital donde usted haya recibido tratamiento.

9. Asociados Empresariales

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica a entidades que nos asisten en proveer servicios relacionados con el tratamiento, pago u operaciones de cuidados de salud. Nosotros estamos obligados a tener un Contrato de Empresas Asociadas (Business Associate Contract) con toda entidad con la que compartimos su información médica confidencial.

10. Datos Sin Identificación / Datos Incompletos

Podríamos utilizar o divulgar su información médica si eliminamos toda información que podría utilizarse para identificarle (esto se conoce como "información anónima"). También podríamos utilizar o revelar información médica sobre usted de manera limitada (se conoce como información incompleta") para propósitos de investigación, programas de salud pública o asuntos administrativos de cuidados de salud si se establece un acuerdo legal de utilización de datos con la institución que recibe la información.

11. Emergencias

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica en una situación de tratamiento de emergencia. Por ejemplo, podríamos proveer su información médica a un paramédico que le esté transportando en una ambulancia.

12. Investigación

Aunque en la mayoría de los casos en los que se utilice o divulgue su información médica para usos relacionados con investigaciones médicas requiere su autorización por escrito previa, podríamos hacerlo sin su autorización en situaciones especiales cuando la investigación haya sido aprobada por un Comité Institucional de Revisión (Institutional Review Board) o comité análogo privado que ha eliminado el requisito de autorización individual en concordancia con las regulaciones pertinentes.

13. Requerimiento Legal

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica cuando así lo requiera la ley.

14. Evitar Situaciones de Peligro a su Salud o Seguridad

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica para evitar un peligro serio e inminente hacia su salud o seguridad o hacia la salud o seguridad del público u otra persona.

15. Donación de Órganos y Tejidos

Si usted es donante de órganos, podríamos utilizar o divulgar su información médica a una institución de recolección de órganos o entidad que lleve a cabo el transplante de órganos, ojos o tejidos, o entidad que ofrezca funciones de banco de órganos para facilitar el transplante o donación de órganos, ojos y tejidos.

16. Riesgo a la Salud Pública

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica por motivos de salud pública para la prevención o control de enfermedades, lesiones o incapacidades físicas. Por ejemplo, la ley nos requiere que informemos de la existencia de cualquier enfermedad contagiosa, como el síndrome adquirido de deficiencia inmunológica (SIDA) por el Departamento de Salud Pública y Servicios a Envejecientes del Estado de Nueva Jersey (Department of Health and Senior Services) para la protección de la salud y bienestar de la población. Otras actividades que requieren la divulgación de información médica incluyen:

    • Prevención y control de enfermedades, lesiones e incapacidades.
    • Reporte de nacimientos y fallecimientos.
    • Reporte de abuso o negligencia de menores.
    • Reporte de reacciones a medicamentos o problemas con productos.
    • Notificación a individuos que podrían haber estado expuestos a enfermedades contagiosas o que podrían estar en riesgo de contraer o diseminar una enfermedad o condición médica.
    • Notificación a las autoridades gubernamentales adecuadas si se estima que el paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Nosotros sólo divulgaremos la información pertinente si usted está de acuerdo con ello o cuando la ley así lo requiera.

17. Actividades de Vigilancia de Asuntos de la Salud

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica a alguna agencia de supervisión o vigilancia de asuntos relacionados con cuidados de la salud si así lo requiere la ley. Estas actividades de vigilancia incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que las autoridades gubernamentales supervisen el sistema de cuidados de salud, programas gubernamentales y cumplimiento de los derechos civiles.

18. Fuerzas del orden

Se podría requerir el uso o revelado de su información médica a un policía o representante del orden público.

    • Si así lo requiere una orden judicial.
    • Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida.
    • Sobre la víctima de un crimen si, bajo ciertas circunstancias limitadas, somos incapaces de obtener la autorización del individuo.
    • En relación a una muerte que creamos fue el resultado de un acto criminal.
    • En relación a un acto criminal en alguno de nuestros recintos o instalaciones.
    • En caso de emergencia para reportar un crimen, la ubicación del crimen o de las víctimas; o para la identificación, descripción o localización del individuo que cometió el crimen.

19. Juez de Primera Instancia, Médico Forense o Director de Servicios Fúnebres

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica al juez de primera instancia o médico forense. Esto podría ser necesario, por ejemplo, para identificar el cadáver o determinar la causa de la muerte. También podría ser necesario divulgar información médica sobre pacientes a directores de servicios fúnebres para que puedan llevar a cabo sus tareas.

20. Divulgación en Procesos Legales

Se podría requerir el uso o divulgación de su información médica a la corte, tribunal o agencia administrativa cuando un juez o agencia administrativa así lo ordene.

21. Militares y Veteranos

Si usted es integrante de las fuerzas armadas, nosotros podríamos divulgar su información médica según lo requieran las autoridades militares. Podríamos también tener la necesidad de divulgar su información médica para la determinación de su eligibilidad de beneficios provistos por el Departamento de Asuntos de Veteranos (Department of Veterans Affairs). Si usted es integrante de fuerzas armadas extranjeras, podríamos divulgar su información médica a las autoridades militares extranjeras.

22. Seguridad Nacional y Servicios de Protección del Presidente y Representantes Políticos

Se podría requerir la divulgación de su información médica a los organismos federales autorizados de servicios de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades relacionadas con la seguridad nacional autorizadas por la ley. También podríamos divulgar su información médica a oficiales federales autorizados que sean responsables de la protección del Presidente u otras personas, mandatarios extranjeros,etc., o para que puedan llevar a cabo investigaciones especiales.

23. Presidiarios y Convictos

Si usted es un preso o convicto en una institución correccional o penal, o está bajo la custodia de un oficial de la policía, nosotros podríamos divulgar su información médica a la institución penal, policía o representante del orden público.

24. Compensación Laboral

Se podría requerir la divulgación de su información médica para el cumplimiento de la Ley de Compensación Laboral estatal (Workers´ Compensation Law).

25. Empleadores

Se podría requerir la divulgación de su información médica a su empleador si su seguro médico es parte de alguna evaluación relacionada con la vigilancia o supervisión médica del lugar de trabajo, o para evaluar si usted ha tenido una enfermedad o lesión relacionada con su trabajo.

B. Utilización o divulgación que puede ser hecha sin su autorización, pero de la cual usted tendrá oportunidad de objeción.

1. Directorio de la Institución

Es regulación o norma de nuestra entidad, University Behavioral HealthCare, no proveer confirmación de los nombres de los pacientes bajo tratamiento en nuestros recintos o instalaciones excepto a personas relacionadas con sus cuidados de salud (lea a continuación).

2. Personas Relacionadas con sus Cuidados de Salud

A menos que usted se oponga, podríamos divulgar su información médica a todo aquel (incluidos familiares, guardianes legales, cuidadores) que sea partícipe de su cuidado médico o pago de sus cuidados médicos.

3. Entidades de Ayuda en Caso de Desastre

A menos de que usted se oponga, podríamos divulgar su información médica a alguna entidad que esté prestando asistencia en caso de desastre para que su familia sea notificada de su condición, estado y ubicación.

C. Utilización y Divulgación de Su Información Médica Con Su Autorización Escrita

Otros casos de utilización y divulgación de su información médica que no estén cubiertos bajo esta Notificación o por las leyes vigentes que nos atañen podrían llevarse a cabo únicamente con su consentimiento escrito, denominado como "autorización". Si usted nos da su permiso de utilizar o divulgar su información médica, usted podría desautorizar por escrito dicha autorización en cualquier momento. Si usted cancela el permiso, nosotros no divulgaremos o utilizaremos su información médica. Usted debe entender que una vez su información ha sido divulgada bajo su autorización será imposible evitar su divulgación de manera retroactiva, y que nosotros estamos obligados a conservar su expediente médico de los cuidados que le hemos proporcionado.

D. Notificación Especial para Psicólogos Licenciados y Terapistas Licenciados de Asuntos Familiares y Matrimoniales

En caso de que usted esté utilizando los servicios de un psicólogo licenciado o terapista licenciado de asuntos familiares o matrimoniales, normalmente no divulgaremos su información sin haber obtenido su consentimiento previo, protegiendo su confidencialidad y la de su expediente psicológico. Una vez usted nos ha dado su autorización para divulgar su información médica, usted podrá cancelar, por escrito, dicha autorización en cualquier momento. Una vez usted anula su autorización, nosotros no seguiremos divulgando su información, pero tenga en cuenta que lo que haya sido divulgado con anterioridad a la cancelación de la autorización, es irreversible.

Es importante que usted entienda que existen situaciones especiales donde nosotros tendríamos que divulgar su información médica sin su consentimiento previo. Estas situaciones son las siguientes:

  • Suministrarle tratamiento de emergencia.
  • Prevenir un peligro serio e inminente a su salud y seguridad, o a la salud y seguridad de otra persona o del público.
  • Tal como lo requiera la Ley Federal o de Nueva Jersey, tal como cumplir con peticiones de Medicare, Medicaid, o de la oficina del Fiscal General del Estado, la oficina del Juez de Primera Instancia, o cumplir con los requisitos legales de informar de la presencia de enfermedades contagiosas, o caso de abuso y negligencia de menores, o
  • Tal como lo requiera una orden judicial firmada por un juez.

E. Sus Derechos Pertinentes a Su Información Médica

1. Derecho a Inspección y Copia.

Usted tiene el derecho de solicitar una inspección u obtener una copia de su información médica que esté bajo nuestra posesión. Usualmente esta información incluirá los expedientes clínicos y de facturación y pago, pero no las notas psicoterapéuticas. Usted debe someter su solicitud por escrito en un formulario preparado por nosotros y enviarlo al Department of Clinical Records (Departamento de Expedientes Clínicos),. University Behavioral HealthCare, 183 South Orange Ave., Newark, NJ 07103 Si usted solicita una copia, nosotros podríamos requerirle un importe económico por el costo de hacer las copias, envío por correo y gastos misceláneos relacionados con su pedido.

Es nuestro derecho el denegar su solicitud de inspección u obtención de una copia de su información médica bajo circunstancias especiales. En algunos casos, usted tendrá el derecho de que nuestra decisión de denegarle su pedido sea revisada por otro profesional de cuidados de salud, seleccionado por nosotros y que no haya estado directamente relacionado con la decisión previa de negarle el acceso a su información. Si se le niega el acceso a su información médica, le informaremos por escrito si la negación a su pedido puede ser revisada. Si es revisable, y si usted requiere dicha revisión por escrito, nosotros cumpliremos con el resultado de la revisión una vez sea realizada.

2. Derecho a Corrección o Rectificación

Durante el plazo en el que guardemos un expediente sobre usted, usted tendrá el derecho de solicitarnos que corrijamos cualquier información médica utilizada para tomar decisiones sobre su cuidado de salud o el pago del mismo. Para solicitar una corrección o rectificación, usted puede hacer la solicitud por escrito en el formulario preparado por nosotros dirigiéndose a Privacy Officer, University Behavioral HealthCare, 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, NJ 08855-1392, donde usted debe explicar el por qué usted considera que la información es incorrecta o inadecuada.

Es nuestro derecho el denegar su solicitud bajo circunstancias especiales. Si denegamos su solicitud de corrección o rectificación, le enviaremos notificación escrita indicando la razón de ello y le ofreceremos la oportunidad de presentar su desacuerdo por escrito. Si usted no desea hacer una declaración escrita de su desacuerdo, usted podrá solicitar que la solicitud de corrección y nuestra consiguiente negación a ello aparezca de forma adjunta a toda divulgación posterior de su información médica que esté relacionada con su petición de corrección o rectificación.

Si usted elige someter una declaración escrita de su desacuerdo, nosotros tendremos el derecho de preparar una contraposición por escrito a su declaración de desacuerdo. Si esto tiene lugar, adjuntaremos la solicitud escrita y la contraposición (y la solicitud original) a toda divulgación posterior que esté relacionada con su solicitud de corrección o rectificación.

3. Derecho a Solicitar el Recuento de las Divulgaciones

Usted tiene el derecho de solicitarnos que le proporcionemos con el recuento o lista de las divulgaciones que hayamos hecho de su información médica. Esta lista no incluirá las divulgaciones de su información médica hechas para su tratamiento, pago, operaciones de cuidados de salud, que fueron hechas a usted o realizadas bajo autorizaciones firmadas por usted.

Para solicitar el recuento de las divulgaciones, usted deberá enviar su solicitud escrita en un formulario preparado por nosotros a Privacy Officer, University Behavioral HealthCare, 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, NJ 08855-1392. Su solicitud deberá especificar el periodo de tiempo bajo el cual usted solicita el recuento. Este periodo no deberá ser superior a seis (6) años y no debe incluir fechas anteriores al 14 de abril del 2003.

El primer recuento que usted solicite dentro de un plazo de doce (12) meses será gratuito. Las solicitudes de recuento adicionales durante el mismo periodo de doce (12) meses serán cobradas por los costos de contabilidad. Le notificaremos de la cantidad que usted deberá pagar, y usted podrá retirar o modificar su solicitud antes de incurrir en gasto alguno.

4. Derecho a Solicitar Restricciones

Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o limitación de la información de salud que nosotros podríamos utilizar o divulgar sobre su tratamiento, pago u operaciones de cuidados de salud. Usted también tiene el derecho de solicitar un límite en la información de salud que podríamos divulgar sobre usted a alguien que esté involucrado con su cuidado o con el pago de los servicios de cuidado de salud prestados, como podría ser un familiar o amigo. Nosotros no estamos obligados a estar de acuerdo con su petición. Si nosotros estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud a menos de que su información sea necesaria para algún tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, usted deberá informarnos en el momento de su registro o por escrito en un formulario preparado por nosotros y enviarlo a Privacy Officer, University Behavioral HealthCare, 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, NJ 08855-1392.

5. Derecho a Solicitar Comunicación Confidencial

Usted tiene el derecho de solicitar que nosotros nos comuniquemos con usted, en lo que se refiere a asuntos médicos, de cierta manera o a una dirección específica. Por ejemplo, usted podría pedirnos que nos comuniquemos con usted a su lugar de trabajo o por correo, o a un número de teléfono específico. Para solicitar comunicaciones confidenciales, usted nos deberá notificar de ello durante el momento de su registro o por escrito en un formulario preparado por nosotros y enviarlo a Privacy Officer, University Behavioral HealthCare, 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, NJ 08855-1392. Nosotros no indagaremos la razón que le ha llevado a solicitar comunicación confidencial. Nosotros trataremos de satisfacer toda solicitud razonable. Usted deberá especificar en su solicitud cómo o dónde usted desea que nos comuniquemos con usted.

6. Derecho a una Copia de Papel de esta Notificación

Usted tiene derecho a recibir una copia de papel de esta Notificación. Usted podrá solicitarnos que le proporcionemos una copia de esta Notificación en cualquier momento. Incluso en el caso en que usted haya acordado a recibir una copia electrónica de esta Notificación, usted podría obtener una copia de papel de esta Notificación. Usted podría solicitar una copia de papel de esta Notificación comunicándose con: Privacy Officer, University Behavioral HealthCare, 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, NJ 08855-1392.

F. Quejas

Si usted estima que sus derechos han sido violados, usted podrá presentar una queja con nosotros o al Secretary of the United States Department of Health and Human Services (Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos). Para presentar una queja con nosotros, comuníquese con el Ombudsperson (Defensor), University Behavioral HealthCare, 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, NJ 08855-1392. El presentar una queja no resultará en ningún cambio o reducción de los servicios o beneficios a los que usted tiene derecho.

G. Modificaciones a Esta Notificación

Nos reservamos el derecho de modificar los términos de nuestra Notificación de Prácticas Regulatorias de Confidencialidad. También nos reservamos el derecho de hacer que la Notificación de Prácticas Regulatorias de Confidencialidad modificada o revisada sea efectiva para toda la información de salud que nosotros dispongamos en ese momento sobre usted y de cualquier información médica sobre usted que obtengamos en adelante. Nosotros haremos pública una copia de la Notificación de Prácticas Regulatorias de Confidencialidad en vigencia en todas nuestras instalaciones o localidades. Usted también podrá obtener una copia de la Notificación de Prácticas de Confidencialidad accesando al sitio de internet www.ubhc.org, o escribiéndonos a Privacy Officer, University Behavioral HealthCare, 671 Hoes Lane, P. O. Box 1392, Piscataway, NJ 08855-1392 y pidiendo que se le envie una copia por correo, o pidiendo una copia durante cualquier visita que haga a nuestras oficinas.

H. Quién Cumplirá con esta Notificación

Nosotros cumpliremos con esta Notificación de Prácticas Regulatorias de Confidencialidad en todas nuestras instalaciones y localidades. Por favor, tenga en cuenta que cualquiera de las entidades, localidades, o recintos de la Universidad de Cuidados Médicos de Conducta y Comportamiento pueden compartir su información médica para el tratamiento, pago u operaciones de cuidados de salud.

 

UMDNJ
UNIVERSITY OF MEDICINE & DENTISTRY OF NEW JERSEY

Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey
Universidad de Cuidados Médicos de Conducta y Comportamiento

Nombre:

Número del Caso:

Número de la Unidad:


DECLARACION DE CONOCIMIENTO DE LAS

PRACTICAS REGULATORIAS DE CONFIDENCIALIDAD

 

Fecha: _____ / _____ / _____

 

Yo, ________________________________ (paciente, padre o guardián legal), declaro que tengo conocimiento de las Prácticas Regulatorias de Confidencialidad de la Universidad de Cuidados Médicos de Conducta y Comportamiento.

 

_______________________________________
Firma del Paciente

 

_______________________________________
Firma del padre, guardián legal o representante
autorizado del paciente (si el paciente es menor
de 14 años de edad)

 

_______________________________________
Firma de Testigo